ビッグママ治療室では、問診票を先にご自宅にお送りしています。

ゆっくりと、いままでの貴方の身体のことを振り返りながら記入してみて下さいね。

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今一番つらい症状　治したい症状と　生理の状態とは関連がありますか

　　1,関連している 2,関連していない 3,判らない

　　生理の状態と今一番つらい症状とが関連しているのであれば、

	1,生理のどの時期に症状が悪化しますか 



	2,生理のどの時期に症状がよくなりますか 



	3,生理の状態もこの症状が出てから変化しましたか




婦人科の病気になったことはありますか次の順序でお答えください
  　1,年齢 2,症状 3, 診療所名 4,病名 5,処置 6,その後の経過





生理の状態についてお聞きします
　　生理が始まったのは　　歳        生理が終ったのは　　歳
　　周期は　　日型　　日間ある      不規則（早い・不安定・遅れる）



　　生理が起こることによる体調の不良は
　　　　いつも・よくある・時々・めったにない・ない

　　　　時期（生理前・生理初期・生理中期・生理後期・生理後）

　　　　状態（刺痛・鈍痛・腫れ・吐き気・発熱・イライラ・寝込む・疲れ）

　　　　部位（腰・下腹部・乳房・目・脚）（頭＝前・後・左・右）


  　生理の血の色（濃い・出血したときの色・薄い）　　色
  　生理の血の形状
	  親指大の塊・小指大の塊・小さい塊・粘った膜
	  濃血・血液・サラサラ・水様


  　生理の血の量（異常に多い・普通・少ない・判らない）
  
  　生理の血の量が多い時期はいつごろですか




 妊娠の状態についてお聞きします

　　何回出産したことがありますか（　　回）（正常・逆子・帝王切開）
    何回流産したことがありますか（自然　　回・人工　　回）
    出産と流産を年齢別に全て記載してください





    出産あるいは流産した後　体調は変化しましたか





    出産あるいは流産した後　生理の状態は変化しましたか





    出産あるいは流産した後　完全に復調していると思いますか





    出産後　母乳はよく出ましたか

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